【붙임 1】                                                  <앞면>

제16기 수영구 청소년참여위원회 지원신청서

【활동기간 : 2021년 3월부터 ~ 2022년 2월까지】

성 명				생 년 월 일
본인휴대폰				집 전 화		(051)
주 소	수영구
학교/학년	학교 ( 학년 반 번)
비상연락처	1				(본인과의관계) 성 명		(□부□모□형제□기타)
	2				(본인과의관계) 성 명		(□부□모□형제□기타)
E-mail
주요활동경력
기간	소속		내용					비고
지원동기 및 활동포부
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 「제16기 수영구 청소년참여 위원회」의 청소년위원으로 활동하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 (서명) 부산광역시 수영구청장 귀하

<뒷면>

[청소년참여위원회 활동 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

청소년참여위원회 활동과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기

위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여

주시기 바랍니다.

� 개인정보의 수집·이용 목적 : 청소년참여위원회 위원 선정 심사, 수강자 관리

� 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호,

휴대전화번호, 학교/학년

� 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 1년(2021년 2월)

동의함 □   동의안함 □

2. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

청소년참여위원회 참가신청, 위원 선정․관리와 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유

식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련

사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

2021.     .

동 의 인                        (인 또는 서명)

【붙임 2】

서    약   서

본인은 「제16기 수영구 청소년참여위원회」의 위원으로서 청소년참여위원회의 명예를 훼손하지 않도록 품위를 유지하고, 위원회의 활동에 적극적으로 참여할 것을

서약합니다.

20   년    월   일

서 약 자     성  명                 (서명)

부산광역시 수영구청장 귀하

【붙임 3】

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)