수영구청소년문화의집 청소년운영위원회 ‘청정 6기’ 지원신청서
성 명					생년월일	( 남 / 여 )
연락처	휴대폰
	e-mail
	부모님
주 소
소 속 (학교 및 학년)		학 교				학년/반 (전공)
경력사항 ※ 소속(학교, 단체명) 된 곳에서 활동했던 기간과 주요내용		기 간		활 동 처		활동내용
자기소개서
소 개
자유롭게 본인소개를 해주세요! (자신의 특기, 장단점, 취미 등)

지원동기
청소년운영위원회는 무엇을 하는 곳이라고 생각하나요? 청소년운영위원에 지원한 동기는 무엇인가요?
희망활동
청소년운영위원이 된다면 경험하고 싶은 활동은 무엇인가요? (그 이유를 함께 작성하여 주세요.)
포부
청소년운영위원으로 앞으로 활동에 대한 포부를 작성하여주세요.

청소년운영위원회 ‘청정 6기’ 개인정보동의서

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년운영위원회 가입 및 활동사항에 대한 위원 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	청소년운영위원회 신청 이후 ~ 5년
수집하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 학교명(학년, 반), 연락처, 이메일
사진, 영상물 기록	본인의 초상이 사진, 영상물 자료로 활용될 수 있음
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년운영위원회 가입 및 활동사항에 대한 위원 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	청소년운영위원회 신청 이후 ~ 5년
수집하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 학교명(학년, 반), 연락처, 이메일
사진, 영상물 기록	본인의 초상이 사진, 영상물 자료로 활용될 수 있음
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

<청소년운영위원회> 지원서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보 보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 <청소년운영위원회> 운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 재단법인 금정총림범어청소년동네 수영구청소년문화의집에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

지원자 :          (인 또는 서명)

보호자 :          (인 또는 서명)